解读：数说医保“十四五”开局

一、全民覆盖的基础更加坚实

二是群众的医保意识不断增强。只要稍加思考，我们就应该知道，职工医保新增人数除了少部分是当年退役的军人和极少数因各种原因没有参保的人员外，几乎都只可能来源于由参加居民医保转为参加职工医保的人员（包括新就业并参加职工医保的毕业学生）。2021年参保人数比2020年净增293万人。其中：职工参保人数净增967万人，居民参保人数净减674万人。说明越来越多的群众选择参加保障水平更高的职工医保，标志着人民群众的医保意识在不断增强，从而为“十四五”期间进一步深化医疗保障制度改革奠定了更加厚实的群众基础和社会氛围。

二、医保基金更加安全可持续

一是医保基金运行的基本面整体向好。2021年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为28710.28亿元、24011.09亿元，分别比2020年增长15.55%、14.16%；年末基本医疗保险（含生育保险）基金累计结存36121.54亿元，比2020年增加了4621.54亿元。总体来看，2021年医保基金依然维持“收支平衡，略有结余”的基本态势，而医保基金累计结存的进一步增加，标志着医保制度可持续发展的财务基础更加坚实稳固。特别可喜的是，职工医保基金收入由2020年负增长0.7%转为2021年实现20.6%的正增长，基金支出同比增长15.5%，收入增长率大于支出增长率，制度运行的基本面整体向好。

二是支付方式改革试点工作深入推进。截至2021年12月底，全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点城市全部进入实际付费阶段。试点工作的有效推进，为全面深入开展以按DRG／DIP付费为主的多元复合式医保支付方式奠定了坚实的实践基础。从各试点地区的试点成效来看，可以预见，随着医保支付方式改革的全面深入开展，特别是在支付方式改革三年行动计划的大力推动下，医保支付的“杠杆作用”将得到充分发挥，不仅能够有效提高医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也将在一定程度上发挥对医疗服务市场的调控作用，推动分级诊疗，形成科学有序就医格局。同时，也将有力促进和支持医药卫生事业的健康发展，提高群众就医获得感，从而在实现医院高质量发展、医保高效能治理、患者高品质就医三方共赢的道路上稳步前进。

三是常态化体系化基金监管成效明显。2021年，共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，其中解除医保服务协议4181家，行政处罚7088家，移交司法机关404家；处理参保人员45704人，其中，暂停医保卡结算6472人，移交司法机关1789人。截至2021年底，共追回医保资金234.18亿元。组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。自国家医保局组建以来，着力打击医保领域的欺诈骗保行为、不断强化基金监管已经成为各级医保部门一项十分重要的日常工作，取得的成绩有目共睹，常态化、制度化的医保基金监管体制机制日益健全、不断完善，监管成效日渐显现，老百姓的“看病钱”“救命钱”更加安全，规范诊疗、合法经营的社会氛围正在形成，群众的医疗服务需求必将得到更加切实有效的保障。

三、待遇保障水平不断提升

一是医保药品目录进一步扩大。根据《统计快报》公布的数据，2021年目录调整中，将74个药品新增进入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，共收载西药和中成药共2860种。其中，西药1486种，中成药1374种。另含中药饮片892种。自2018年国家医保局成立以来，连续4次开展医保药品目录准入谈判，累计将250种药品通过谈判新增进入目录。更多的药品被收入目录，意味着人民群众能够享受医保报销的药品范围在不断扩大。

二是药品耗材价格进一步降低。2018年以来，国家医保局连续4次开展医保药品目录准入谈判，通过谈判新增进入目录的250种药品，价格平均降幅超过50%。2021年，协议期内221种谈判药报销1.4亿人次，平均实际报销比例68.7%。通过谈判降价和医保报销，年内累计为患者减负1494.9亿元；开展6批国家组织药品集中带量采购，共采购234种药品，按集采前采购金额计算，累计节约费用2600亿元以上。在高值医用耗材集采方面，冠脉支架中选结果实施满一年，中选产品年度采购量169万个，达到协议采购量近1.6倍。人工关节平均降价82%。可以肯定，随着药品耗材集中带量采购和谈判药品进入医保目录工作的全面开展，药品耗材价值将进一步回归，人民群众也将得到更多实实在在的实惠。

三是跨省异地就医直接结算全面开展。根据我们掌握的情况，目前所有统筹地区都已开通住院和普通门诊费用跨省直接结算、跨省异地就医线上备案。从《统计快报》公布的数据来看，2021年，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量有5.27万家，住院费用跨省直接结算惠及群众住院440.6万人次；已开通门诊费用跨省直接结算联网的定点医疗机构4.56万家，联网定点零售药店8.27万家，门诊费用跨省累计直接结算1251.44万人次。一系列数据背后彰显的是群众跨省异地就医体验的持续稳步提升。

四是在疫情防控和乡村振兴中凸显责任担当。通过三轮大幅降低全国核酸检测价格，单人单检、多人混检每人份价格分别降至不高于40元和10元。截至2021年底，全国累计接种新冠疫苗超过28.3亿剂次，有效减轻了群众和政府负担。2021年，25个原承担医保脱贫攻坚任务的省份共资助8519.72万人参加基本医疗保险，支出176.69亿元。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医1.23亿人次，减轻医疗费用负担1189.63亿元。这一切充分彰显了各级医保部门的责任担当和以人民健康为中心的人文情怀。

四、新征程新问题有待新突破

一是老龄化程度加深呼唤深化医保制度改革。2021年，在参加职工医保人数中，在职职工26099万人，退休职工9323万人，在职退休比为2.799：1，较之2020年的2.817：1有所降低，这从一个侧面说明我国老龄化程度在进一步加深，预示着“十四五”期间医保基金的支付压力将进一步增大，为了继续维持医保制度的平稳运行和可持续发展，就需要不断深化医保制度改革，积极实施并全面推进医保支付方式改革，进一步更加充分地发挥医保基金的战略性购买作用，不断提升人民群众的医保获得感、安全感和幸福感。

二是支持国家生育政策优化生育保险待遇设计。截至2021年底，生育保险参保人数23851万人，比2020年底增加283万人，生育保险与职工基本医疗保险合并实施的成效进一步显现。而生育保险待遇支出同比下降7.4%这一数据说明尽管已经出台鼓励生育三孩政策，但人们的生育意愿并没有完全激发出来，“不想生，不敢生”的问题依然困扰着生育年龄段的年青人，也提示各级政府需要尽快出台包括优化生育保险待遇在内的全方位鼓励生育政策。